REGISTRO DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
             
Fecha: / /    dd/mm/aaaa
Nombre/s:
Apellido/s:
DNI:
Fecha de nacimiento: / /    dd/mm/aaaa
Teléfono:
E-mail:
Domicilio particular:
Localidad:
Especialidad:
Tipo de cobertura:




Prestador:

Ref: A.R.T.: Aseguradoras de Riesgo de Trabajo / S.A.P.: Seguro de Accidentes Personales / S.A.P.C.C.S.: Seguro de Accidentes Personales Contratado en Centro Costa Salguero S.A.
 
TRABAJADORES EN RELACIÓN DE DEPENDENCIA
 

Razón Social:
C.U.I.T:
Teléfono:
E-mail:
Contacto:
 

Declaro que los datos consignados en la presente son verdaderos.
Adjunto a la presente copias de los certificados correspondientes.
El trámite se completa únicamente contra la presentación del certificado o póliza.
Para bajar los requisitos para el registro haga clic aquí.
Para que el trámite tenga validez se deben completar todos los campos del formulario.